第八十章：天赋初显、赞誉与暗处的波澜
春意渐浓，汉城大学医学院的学习氛围也如同回暖的天气，变得更加热烈而深入。课程已经进入了更具挑战性的阶段，尤其是《诊断学基础》和《病理学》，开始大量接触真实的临床案例，要求学生们将前期的解剖、生理、生化知识融会贯通，用于分析和推理。这对于大多数刚刚适应基础理论学习的一年级学生来说，无疑是一座需要奋力攀爬的高山。
周三下午的《诊断学基础》课，主讲的是以严谨和善于启发学生思考而闻名的李炳世教授。今天的课程内容是关于“常见呼吸系统疾病的症状鉴别与初步诊断思路”。李教授没有照本宣科，而是在讲解了基本理论后，直接在黑板上写下了一个复杂的病例摘要：
“患者，男性，58岁，长期吸烟史。
主诉：持续性咳嗽、咳痰伴气短三个月，近一周加重，出现低热和盗汗。
体格检查：体温37.8℃，呼吸稍促，听诊右肺底可闻及少量湿性啰音。初步血常规显示白细胞轻度升高。胸片提示右肺下叶斑片状阴影。”
写完后，李教授转过身，目光扫过台下济济一堂、面露思索的学生们，沉声道：“同学们，这是一个在社区诊所或医院门诊非常可能遇到的病例。信息有限，症状非特异。我们现在不是要立刻做出最终诊断，而是要训练一种思维——如何从这些有限的信息中，捕捉关键点，形成合理的诊断假设，并思考下一步需要哪些检查来验证或排除它。给大家十分钟时间思考，然后我们请同学来谈谈自己的分析思路。”
教室里顿时响起一片翻书和窃窃私语的声音。银珠迅速将黑板上的信息抄录在笔记本上，大脑已经开始飞速运转。她并没有急于回忆教科书上某个特定疾病的表现，而是像拼图一样，将每个症状和体征拆解、关联写道：
人口特征+病史： 58岁男性，长期吸烟——肺癌高危人群。
核心症状： 慢性咳嗽、咳痰、气短——符合慢性支气管炎、COPD、肺癌、肺结核等多种呼吸系统疾病的表现。
近期变化： 加重伴低热、盗汗——提示感染或疾病活动期。盗汗是结核的典型特征之一，但并非特异。
体征： 湿性啰音——局部炎症或分泌物潴留。
辅助检查： 白细胞轻度升高支持感染，胸片斑片状阴影需鉴别炎症、结核或肿瘤。
关键在于权重和组合。单纯的慢性支气管炎急性发作可以解释部分症状，但“盗汗”这个点像一根细刺，让她格外留意。结合吸烟史和年龄，肺癌伴阻塞性肺炎的可能性也必须高度警惕。而结核，虽然在城市中发病率已下降，但仍需考虑。
十分钟很快过去，李教授点了坐在前排的一位男生问道：“金哲洙同学，你先来说说你的想法。”
金哲洙有些紧张地站起来说道：“教授，我认为可能是慢性支气管炎急性发作。因为患者有长期吸烟史，症状符合，近期加重和白细胞升高支持感染。”
李教授点点头道：“很标准的思路。考虑常见病、多发病，是对的。还有其他同学有不同看法吗？”
又有一位女生站起来补充道：“教授，我觉得还需要排除肺炎，胸片阴影可以支持这一点。”
陆续有几位同学发言，大多集中在慢性支气管炎、肺炎或两者合并的可能性上。李教授耐心听着，不时点头，但眼神中似乎还在期待更多。
这时，李教授的目光落在了正在低头快速在笔记本上写着什么的银珠身上问道：“郑银珠同学，我看你记录得很认真，有什么不同的见解吗？”
银珠闻声抬起头，平静地放下笔，站起身。她并没有立刻说出结论，而是先梳理了自己的思路说道：“教授，各位同学。我认为在考虑慢性支气管炎或肺炎的同时，有几个关键点需要我们特别关注，并以此引导进一步的鉴别诊断。”
她的声音清晰而沉稳，瞬间吸引了全班的注意力。
“第一，是‘盗汗’症状。虽然非特异，但在慢性咳嗽的鉴别诊断中，它强烈提示我们需要将结核感染纳入考量范围。”
“第二，是患者的年龄和长期吸烟史。这使肺癌成为我们必须警惕的重要可能性。肺癌本身可以引起慢性咳嗽，如果肿瘤阻塞支气管，导致远端肺组织引流不畅，极易继发感染，从而出现肺炎的表现，掩盖原发病。”
“因此，”银珠总结道，“我的初步分析是，这个病例至少存在三种需要重点鉴别的可能：1. 单纯的慢性支气管炎急性发作；2. 肺结核；3. 肺癌伴阻塞性肺炎。下一步，为了区分这些可能，我们迫切需要更详细的病史询问（例如痰的性质、有无血丝、体重变化、结核接触史），以及关键的检查，比如痰涂片找抗酸杆菌、痰脱落细胞学检查，以及如果条件允许，进行胸部CT扫描以获得更清晰的影像学信息，必要时甚至需要考虑支气管镜检查。”
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